Banner – University Family Care/ALTCS (B – UFC/ALTCS) y nuestros proveedores utilizan información que nos ayuda al revisar una autorización previa. Los estándares que utilizamos en la toma de decisiones clínicas incluyen:
Los estándares que utilizamos nos ayudan a tomar decisiones para mejorar la calidad de la atención que brindamos a nuestros miembros. Se espera que nuestros proveedores aliado con nuestros miembros para satisfacer sus necesidades específicas.
B – UFC/ALTCS cuenta con un equipo de revisión clínica para garantizar que nuestros miembros reciban los servicios médicamente necesarios. Este equipo utiliza el plan de tratamiento del miembro y nuestros estándares clínicos para tomar la decisión final. B – UFC/ALTCS no incentiva a empleados ni proveedores a disminuir la atención o los servicios que nuestros miembros necesitan.
Si nuestro equipo de revisión deniega una solicitud de autorización de servicio, un director médico de UFC/ALTCS revisará la solicitud. Un miembro también puede solicitar los criterios clínicos utilizados para tomar cualquier decisión relacionado con la necesidad médica. Los miembros pueden llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente para obtener más ayuda. Consulte nuestra página de Guías de Práctica Clínica . Las Guías de Práctica Clínica son recomendaciones que respaldan la toma de decisiones clínicas.
Banner Utilization Management puede utilizar pautas de cobertura reconocidas a nivel nacional, incluidas MCG Health y EviCore, cuando Medicare no haya establecido pautas específicas.
Las directrices sobre los criterios de cobertura de EviCore se pueden encontrar en la página web de las Guías Clínicas para Proveedores de EviCore .
El cuidado de crianza terapéutico (TFC, por sus siglas en inglés) es un servicio de salud comportamental cubierto el seguro médico cuando es médicamente necesario, que proporciona intervenciones terapéuticas diarias en un entorno familiar autorizado. Estos servicios están diseñados para maximizar la capacidad del miembro para vivir y participar en la comunidad y para funcionar de forma independiente, incluyendo asistencia en la autoadministración de medicamento y cualquier servicio complementario (como habilidades para la vida y promoción de la salud) indicado en el plan de tratamiento del miembro, según corresponda.
Obtenga más información sobre los criterios de necesidad médica para la admisión a TFC para niños .
Un Centro Residencial de Salud Comportamental (CRSM) es un centro de atención médica con licencia del Departamento de Servicios de Salud de Arizona, conforme al Título 9, Capítulo 10, Artículo 7 del AAC (Centro Residencial de Salud Comportamental ). La necesidad médica de admisión a un CRSM puede basarse en diversos factores, como el diagnosis de Salud Mental del paciente, su capacidad funcional y su nivel de angustia.
Obtenga más información sobre los criterios de necesidad médica para la admisión a BHRF .
Un Hogar Terapéutico de Salud Comportamental para Adultos (ABHTH, por sus siglas en inglés) es una residencia autorizada que proporciona tratamiento de salud comportamental , el cual maximiza la capacidad de una persona que experimenta síntomas de salud comportamental para vivir y participar en la comunidad y funcionar de manera independiente, lo que incluye asistencia en la autoadministración de medicamento y cualquier servicio auxiliar (como habilidades para la vida y promoción de la salud) indicado por el Plan de Tratamiento del miembro, según corresponda.
Obtenga más información sobre los criterios de necesidad médica para la admisión en ABHTH .
Los servicios de la Unidad de Hospitalizado en Salud Comportamental (BHIF, por sus siglas en inglés) brindan tratamiento a niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos graves y persistentes, cuando los servicios ambulatorios comunitarios o los servicios en un nivel de cuidado terapéutico menos restrictivo no satisfacen sus necesidades de tratamiento y requieren atención bajo la dirección de un profesional médico de salud comportamental (BHMP, por sus siglas en inglés). Estos servicios están diseñados para niños y adolescentes con un diagnosis psiquiátrico según el DSM-5/CIE-10, déficits significativos en su funcionamiento y que requieren tratamiento activo en un entorno controlado con una alta supervisión psiquiátrica, servicios de enfermería las 24 horas, programación completo y tratamiento. El tratamiento activo se centra en objetivos específicos identificados por el Equipo de Atención al Niño y la Familia (CFT, por sus siglas en inglés) y está diseñado para permitir el alta del niño o adolescente lo antes posible. La falta de servicios paciente ambulatorio o de servicios en un nivel de cuidado terapéutico menos restrictivo no es, por sí sola, el único criterio de admisión a una BHIF.
Obtenga más información sobre los criterios de necesidad médica para la admisión a BHIF .
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